K-vitamin spelar en nyckelroll i huruvida blodet i våra kroppar kan levra sig eller inte. K-vitamin finns i bl a grönsaker och bär och med en balanserad kost lider människan sällan brist på detta vitamin. Men vissa sjukdomstillstånd kräver att halten K-vitamin i blodet regleras. Denna artikel handlar om vad som då händer i kroppen och hur en person kan hantera adekvat behandling.
...Vad är K-vitamin?...
Blodets möjlighet att levra sig eller koagulera styrs i betydande utsträckning av halten K-vitamin i våra kroppar. Det fettlösliga K-vitaminet är egentligen ett samlingsnamn för flera substanser med K-vitamineffekt, varav de viktigaste är fyllokinon (vitamin K1) och menakinoner (vitamin K2). Vitamin K3 (menadion) är beteckningen på kinonenheten (2-metyl-1,4-naftokinon), en syntetisk förening som omvandlas till vitamin K2 (menakinon-4) i kroppen. Vitaminet förekommer i nästan alla livsmedel och då vitamin K2 bildas i tarmen täcks ytterligare en del av behovet. K1 bildas i växter och K2 bildas av bakterier i magtarmskanalen.
K-vitaminrik mat är t ex gröna grönsaker som broccoli, bladkål, brysselkål, dill, gräslök, persilja, vattenkrasse, spenat, men också jordgubbar och avokado samt olika bär och örter. En lista över livsmedel som innehåller K-vitamin hittar du här. Vill söka mera specifikt efter vad livsmedel innehåller kan du besöka Institutet för hälsa och välfärds databas Fineli.
Yle/CityportalI Japan har man studerat den traditionella rätten natto baserad på fermenterade sojabönor. Natto har ett mycket högt innehåll av vitamin K2 och enligt Wulf Becker, professor på Livsmedelsverket, är japansk natto en bättre källa till K-vitamin än gröna bladgrönsaker.
Det är inte vanligt att människor lider brist på K-vitamin och för de som behöver blodtunnande eller antikoagulerande mediciner handlar det ju faktiskt om det precis motsatta. Den aktiva substansen i de mediciner vi beskriver i den här artikeln är warfarin. Det är ett läkemedel som tränger undan K-vitaminet, vilket medför att koagulationsfaktorerna som bildas inte längre kan fungera optimalt. Även nedbrytningen av medicinen sker i levern. Det är individuellt hur många dygn det tar för kroppen att bilda koagulationsfaktorer och att bryta ner medicinen.
Den här artikeln handlar därför till stor del om att hitta balansen mellan rätt matintag och bruket av mediciner som Marevan (som innehåller det verksamma ämnet warfarin. Vardag för den som äter dessa mediciner, men kan orsaka huvudbry om man plötsligt vill banta, fasta eller gå över till vegetarisk kost, samt för den vän eller släkting som vill bjuda på fin middag.
...ABC i marevanbehandling...
Den som äter antikoagulationsmedel testar blodets koaguleringsförmåga med jämna mellanrum i sin lokala hälsocentral. Då kontrolleras det som kallas INR-värde, d v s internationellt normaliserat förhållande. Koaguleringsförmågan i patientens blod, som innehåller Marevan, kontrolleras mot blod som inte gör det. Detta ger utslag på en skala där högsta värdet är 12, vilket innebär att risken för inre och yttre blödningar är mycket stor. INR-värdet för en patient med t ex förmaksflimmer skall hållas mellan 2 och 3. Sjunker INR-värdet under 2 betyder det att blodets koagulationsförmåga har blivit större och risken för blodpropp ökar. Stiger värdet över 3 har koagulationsförmågan minskat, vilket igen ökar risken för blödningar. INR-värdet påverkas också av allmäntillståndet. Ju bättre levern mår desto lättare har den att bilda koagulationsfaktorer och desto större dos Marevan behövs för att bromsa den. Ju mera frukt och grönt man äter och ju bättre hela kroppen mår, desto mera medicin måste man alltså äta.
Dopningslaboratorium EPA / Dominic FavreSpecialisten i hematologi, Robert Paul (RP) vid Åbolands sjukhus hjälper dig att veta vad du bör känna till. Om du skall bjuda någon som använder antikoagulanter på middag eller själv står i tur att påbörja en behandling kan du här bekanta dig med informationen på bipacksedeln till Marevan 3 mg och 5 mg forte.
RP: Uppföljningen av Marevan på hälsocentralerna är till för att se vilken den rätta dosen är. När man har nått en lämplig nivå (lämpligt INR-värde) för den här blödningsstillande effekten (antikoagulationseffekten), håller man det där och det återspeglas av en viss mängd tabletter som man ska ta per vecka.
Vi har redan konstaterat att det vi äter och dricker har stor betydelse för hur medicineringen skall se ut, men vad är det som sker i kroppen när vi kombinerar mat och Marevan?
...Äta och smälta maten...
Vi börjar med att dela upp matintaget och kroppens reaktioner i tre delar; hur kroppen reagerar på basis av kemisk kvantitet och hur matsmältningen, d v s nedbrytningen av medicinen och/eller livsmedlet orsakar reaktioner eller biverkningar samt hur medicinen reagerar med andra mediciner. Tyngdpunkten ligger på de två första punkterna som involverar mat och dryck.
1. Medicinens/livsmedlets omedelbara inverkan (stökiometri):
RP: I första hand gäller det här näringsämnen som innehåller mycket K-vitamin, eftersom de här antikoagulanterna som vi nu talar om, warfarin (Marevan), är då sådana som motverkar effekten av vitamin K. Om man t ex äter Marevan och länge har ätit en kost som innehåller mycket K-vitaminer och så plötsligt slutar äta den här maten, så betyder det att effekten av Marevan ökar då kuperingen i kroppen av K-vitamin minskar. Om man i sin tur går på en kost som är låg på K-vitamin och äter Marevan och alltid är bra, så om man av någon anledning börjar äta mera sådana maträtter som innehåller K-vitamin räcker inte Marevaneffekten till att kupera K-vitamineffekten och då får man ett försvagande av antikoagulationsffekten. När vi talar om kemisk kvantitet är det frågan om att du behöver få en viss mängd ämne för att få en viss effekt och om det här ämnet minskar så får du en svagare effekt och vice versa. Jag har sökt efter direkta rekommendationer på gram och det är nog svårt att hitta för effekten av de här läkemedlen beror inte endast på mängden av K-vitaminhaltig mat som äter, utan också bl a på blodcirkulationen i levern och den i sin tur kan också bero på olika saker.
Om vi bara tittar på hur man ska bete sig i sin kostföring då man går på warfarin (Marevan), så ska man försöka hålla sin kost så jämn som möjligt oberoende av årstid och oberoende vad som händer i kroppen. Det här är ju förstås jättesvårt, eftersom man har förändringar i K-vitaminhalten i samma mat på sommaren och på vintern. Det inför en viss osäkerhet i det här och då är nog det tryggaste sättet att kolla INR-värdet alltid när man tycker att det behövs, också utanför de rutinmässiga kontroller som sker på hälsocentralen.
2. Matsmältningen, nedbrytningen/metabolisk reaktion (farmakokinetisk)
RP: Samverkan mellan mat och medicin kan bero på olika saker. Det vi har talat om hittills gällande livsmedel, näringsämnen och produkter som innehåller mycket eller litet K-vitamin handlar om en kemisk balans. Men när det gäller den enzymatiska samverkningen kopplat till nedbrytningen av warfarin i kroppen är det fråga om en snabbare samverkan.
Proteinet P450 hjälper att smälta mat och mediciner Yle/Public domainDet kännetecknas då av ett enzymsystem (proteinet cytokrom P450) som finns dels i tarmslemhinnan, dels i levern och som ansvarar för att vår kropp gör sig fri från ämnen som den inte önskar eller som i något skede utsöndras ur kroppen. För det behövs ett enzymsystem som bryter ned olika molekyler i kroppen, bl a då warfarin (Marevan). Enzymsystemet fungerar då på ett visst sätt, men om det kommer något annat ämne som inverkar på enzymsystemet har vi också en inverkan på Marevan. De här reaktionerna är mycket snabbare än de reaktioner som hänför sig till mängden av K-vitamin i maten. Om man ändrar sin kostföring kan reaktionerna komma t o m en vecka senare, så att det blir verkligt utdragna reaktioner. När det gäller en metabolisk reaktion kan det vara mycket snabbare reaktioner.
Grapefruktsaft (nedbrytning genom enzym CYP 3A4) är det klassiska exemplet på denna process, men när det gäller Marevan är johannesört ett mera relevant exempel. Johannesört kan i nedbrytningen försämra medicinens effekt och det kan uppstå högre risk för blodproppar.
Andra livsmedel som nämns i detta sammanhang är vitlök, röda druvor, granatäpple och stjärnfrukt.
...Marevan och alkohol...
Alkohol påverkar behandlingen på olika sätt, effekten kan vara svår att förutse. Högt alkoholintag gör behandlingen svårstyrd och ökar blödningsrisken betydligt. Starksprit kan ge slemhinneskador och därmed ökad blödningsrisk.
RP: Det är litet som med alkohol och insulin, verkningarna kan vara oväntade. Ofta tänker man att alkoholen kan öka på effekten, men det kan också gå precis tvärtom. Vi pratar om att hålla en jämn standard i vårt kostintag, men mycket alkohol kan inte användas som svepskäl för att äta lite Marevan. Det kan uppstå oönskade överraskningar om man dricker för mycket, t ex kräkningar. Alkoholister brukar ha svårt med Marevanbehandling, man pratar rent av om kontraindikation, d v s riskerna med att använda Marevan kan öka, det blir mera risk än nytta. En alkoholist kan t ex ha svårt att komma ihåg doseringen. De största riskerna ligger alltså i beteendet.
3. Samverkan med andra mediciner
Johannesört interagerar med många mediciner. Yle/Public domainAntalet läkemedel som interagerar Marevan uppgår till flere hundra, men fokus i denna artikel ligger i första hand på hälsokostpreparat och naturläkemedel. Nedbrytningen av dessa sker oftast i kroppen genom enzymgruppen CYP450:s isoenzymer 1, 2 och 3 och hör därför till samma typs samverkningar som interaktionerna med andra läkemedel.
Livsmedel och näringsämnen som ofta leder till ökat behov av Marevan är bl a fiskoljor med omega 3 som kan öka blödningsbenägenheten p g a trombocytpåverkan, medan grönt te, havtorn, tranbärssaft och johannesört samverkar på CYP450-enzymnivån. Livsmedel och näringsämnen som kan minska Marevanbehovet är hälsopreparaten Dong Quai, Ginseng och Ginkgo Biloba eller kinesiskt tempelträd.
Du som vill fördjupa dig i interaktioner mellan läkemedel och metaboliska processer i isoenzymsystemets CYP-familj kan ta del av denna sida i den svenska databasen Fakta för förskrivares (FASS) hemsida. Sidan motsvarar finländska Pharmaca Fennica.
...Är sjukdomar som kräver antikoagulanter ärftliga eller är de tecken på osund livsföring?...
RP: Det finns människor som behöver väldigt mycket Marevan för att få samma INR-värde som någon annan. En genomsnittsdos kan vara 3 – 5 milligram per dag, men sen plötsligt har vi människor som behöver 20 eller 30 milligram per dag för att få samma effekt av sitt Marevan. Det här ligger i generna och påverkas inte av miljön. Man har nog utrett hur generna spelar in och där finns väldigt många variabler. En viss genetisk typ utsätter t ex patienter för Marevanrelaterade hudbiverkningar. Här kommer vi också in på CYP450-enzymsystemet, då man vet att generna påverkar hur effektivt dessa enzymer (eller åtminstone några av dem) fungerar. Det är alltså frågan om en genetisk varians i huruvida de är väldigt aktiva eller inaktiva. Människor med väldigt långsam effekt på de här enzymerna kan få ganska höga blodhalter av mediciner utan att man egentligen vet av det och här kommer då det här värdet av att följa med sitt INR, oberoende om man har en genetisk benägenhet för att behöva mycket eller litet av någon medicin.
...Förändringar sedan 1960-talet? Behöver fler mediciner p g a dagens livsstil?...
RP: Det är helt klart att användningen ökat. Dessutom har kriterierna för användningen av antikoagulationsmediciner lindrats. Man utgår nu ifrån att de ger en överlevnadsfördel. På det sättet återspeglar den ökade användningen ett visst välstånd, eller ett positivt hälsotänkande i samhället. Om vi tittar på individnivå hurudana patienter det var då och hurudana det är nu, så har jag ett intryck att doserna av Marevan är lite mer modesta nu än tidigare. Det här just p g a att näringstillståndet inte var funtat som det är nu i och med ökat välstånd.
...Mera balanserat matintag idag?...
RP: Det är uttryckligen mer balanserat. Det är det här mixet som är bättre nu för tiden. Det här är helt ovetenskapligt, men jag har en sån här känsla. Samtidigt är fler överviktiga, även i yngre åldrar p g a snabbmat samt stort socker- och alkoholintag. Om vi tittar på en människas livsbåge har man ökat användningen i båda ändorna av de här medicinerna för att förbättra blodflödet. Tidigare använde man inte Marevan i den allra äldsta populationen, men nu använder man den här medicinen s g s oberoende av ålder. Det finns egentligen ingen övre gräns. Orsaken är den att hälsocentralssystemet nu för tiden är så väl inkört i de här kontrollerna att man kan vara säker på att en läkare och patient i samråd har kommit fram till att warfarin är det jag ska ha för att jag ska kunna leva ett litet friskare liv och längre, får man hoppas. Inom vårt hälsocentralssystem fungerar de här kontrollerna och detta är en trygghetsfaktor för patienterna.
Det finns också en population som behöver warfarin indirekt p g a ohälsosamt leverne: patineter med övervikt får lätt metabolt syndrom och det leder till en ökad risk för blod- och kärlsjukdomar och flimmer. Här används warfarin för att minska risken för blodpropp och stroke.
...Nya mediciner – välsignelse med varning...
Marevan är en beprövad medicin och har studerats länge och väl, inklusive biverkningar och interaktioner med mat, dryck och andra läkemedel. Men forskningen går framåt och det ligger även i läkemedelsindustrins intresse att få fram nya och förhoppningsvis bättre mediciner av det här slaget.
Sammanklumpningar i blodet påminner om droppar i ett spindelnät. Yle/Public domainRP: Det har kommit nya antikoagulanter med tanke på att ersätta warfarin. Vi talar om antikoagulanter, d v s sådana läkemedel som på något sätt förhindrar koagulationskaskaden. Koagulationskaskaden igångsätt i kroppen när det sker en blödning eller någonting som kroppen uppfattar som en blödning. Det kan betyda t ex ett vasst hack i ett sjukt kranskärl, sätter igång en trombocytreaktion där kroppen uppfattar att det behövs ett sammanklumpande, en adhesion av trombocyter för att ett sår ska läkas. Det sker inne i kranskärlet. Kroppen tänker att, jo nu när trombocyterna klumpar ihop sig i det här sjuka kranskärlet, p g a att där är vassa kanter, så sätter den också igång koagulationskaskaden och så får vi en trombos i kranskärlet och en hjärtinfarkt. De mediciner som representeras av Marevan kallas då antikoagulanter, det är de som hindrar, inte sammanklumpningen av trombocyter, utan hindrar det som kommer efter, nämligen bildningen av koaglet.
...Gatraner...
Nu har det kommit konkurrerande preparat som också förhindrar uppkomsten av koagler. De är på sätt vis bättre då man inte behöver följa upp den här koagulationseffekten som man måste med Marevan. Man behöver inte följa med något INR-värde eller något annat, men det återstår ännu att se hur trygga de är i det långa loppet. Jag kallar dem gatraner, eftersom namnet slutar gatran för hela bunten. Det har väl kommit ut tre på marknaden och de gör livet lättare. Man behöver inte gå på konstanta kontroller och man kan äta oberoende av matens K-vitaminhalt och risken för samverkningar är veterligen liten. Det är medaljens ena sida. Medaljens frånsida är att om det blir en blödning i t ex samband med en trafikolycka eller om man skär sig, så är det mycket svårare att kupera den där blödningseffekten om patienen använder gatraner än Marevan. Effekten av Marevan kuperas med K-vitamin eller i svårare fall med blodprodukter. En indirekt avigsida av gatranerna är att patientens kontakter med hälsovårdssystemet minskar. Personen kan ha svårare att få kontakt med hälsovården, om ingen regelbunden kontakt finns, vilket ju är fallet för dem som går på Marevankontroller.
Om du är intresserad av att veta mer om de nya antikoagulanterna, de s k DTI-medicinerna (direct thrombin inhibitor) kan du läsa vidare i de samlade länkarna här nedan.
http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Alert/Dabigatran-for-att-forebygga-stroke-vid-formaksflimmer/
http://www.janusinfo.se/Behandling/Expertradsutlatanden/Hjart-karlsjukdomar/Dabigatran-Pradaxa-vid-formaksflimmer--fragor-och-svar/
http://www.hematology.org/publications/hematologist/2011/6458.aspx
http://en.wikipedia.org/wiki/Dabigatran